Стоматологическая клиника во Владимире
Весь спектр стоматологических услуг!

г. Владимир Октябрьский пр-т дом 36
+7 (4922) 35 34 00,+7 (4922) 33 38 33

Согласие на обработку персональных данных

ОБРАЗЕЦ

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________ года рождения,
Фамилия, Имя, Отчество год рождения
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________, паспорт серия ________ № _____________________ выдан ___________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г., «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в ООО «Стоматология Дельта» (далее Оператору), включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства и регистрации, контактный(е) телефон(ы), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, накопление, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием машинных носителей или по каналам связи. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранению первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Настоящее соглашение действует бессрочно.

Контактный телефон ______________________________

Подпись субъекта персональных данных __________________/_____________________
Подпись (Ф.И.О. полностью)
Дата «____»______________ г.